Inschrijvingsformulier Cat.1 – BIN Medewerker

Naam en Voornaam :

Straat en nummer :

Postcode & Plaatst :

Telefoonnummer :

E-mailadres :

Handelszaak :

Naam van de zaak :

BTW nummer :

Adres :

Postcode & Plaats :

Aard van de zaak:

Verplichte gegevens voor het BIN :

GSM-nummer:

E-mailadres :

DE UITGESTELDE VERZENDING :

Wenst geen sms berichten te ontvangen van : en uur.

DE VAKANTIEREGELING :

Wenst geen sms berichten te ontvangen vanaf : tot en met
De aansluiting is pas geldig na storting van 12€ op rekening van BIN-Nieuwpoort : BE49 8334 2893 4771 BIN-NIEUWPOORT